陈主任谈排卵监测

2018-03-09

作者：陈建明

作者简介：陈建明 主任医师

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排卵的监测（一）：基础体温测定法

基础体温（BBT）是一种常用的无创伤性检测方法，是测量机体在静息状态下的体温。BBT监测排卵的原理是排卵后孕酮分泌增加，其降解产物刺激下丘脑的体温调节中枢，引起BBT升高，黄体期的体温较卵泡期高0.3～0.5℃。

一、基础体温检测方法

BBT测定应于清晨起床前进行。每晚应保证睡眠6小时以上，醒来后即把体温表放置舌下5分钟，测得体温数以圆点记录在BBT表的小方格子内，连续3个月，然后将每天的圆点连接为曲线。

二、基础体温的意义

月经周期的卵泡期，BBT呈低温相，排卵后BBT较排卵前升高0.3～0.5℃，并一直维持到月经来潮前后，而后降低到基线水平。每月的连线呈双相提示有排卵，单相提示不排卵。如排卵后妇女妊娠，BBT高温相一直持续存在，这一现象与HCG促进妊娠黄体持续分泌大量孕激素相关。

双相型BBT不能预测排卵时间，而是提示体温上升前2～3天有过排卵，在基础体温处于升高水平的3天内为“易孕期”，而上升3天后至下次月经来潮前则为“安全期”。

基本可以确定一般情况下，当血浆孕酮浓度升高≥5ng/ml时，BBT开始升高，多出现于LH高峰后1～5天，或排卵4天后。BBT升高多为突然性，也可为逐渐性升高，一旦升高则为受孕的最佳时间。一般认为双相型BBT为有排卵周期，单相体温为无排卵周期。但通过B超连续监测及黄体期血P测定，发现有排卵的妇女，80%～90%BBT为双相，10%～20%BBT为单相。另外还发现，部分BBT双相妇女，B超下未证实排卵，如未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）。

测量BBT受睡眠情况、服药、饮食、疾病等因素的干扰，故单用BBT不能准确地判断排卵情况，而需与其他方法联合应用，综合判断。为克服BBT预测排卵时间不准确，应定时连续测量。

BBT的最大特点为方法简单实用，无损伤性，可预测卵泡期延长和黄体期缩短，指导内分泌治疗及性交以提高妊娠率。缺点是需要每天测量体温以期妊娠，因此带来一定的精神压力。虽然目前有许多预测排卵的方法，但比较而言，BBT是最简便且便宜的。 

排卵的监测（二）：宫颈粘液检查

正常情况下，宫颈粘膜腺细胞分泌的粘液在卵巢性激素的影响下有明显的周期性改变。月经来潮后，体内雌激素水平降低，此时宫颈管分泌的粘液量很少。随着雌激素水平提高，粘液分泌量不断增加，至排卵期宫颈分泌的粘液变得非常稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。宫颈粘液涂片干燥后置于显微镜下检查，可见羊齿植物叶状结晶。结晶的多少及羊齿状的完整与否，提示体内雌激素水平的高低。在正常的月经周期中，粘液羊齿状结晶的出现与消失有一定的规律性。一般在月经第10天出现不典型结晶，随着体内雌激素水平的升高，转变为较低典型结晶，至排卵期可见典型的羊齿状结晶，排卵后逐渐从较典型结晶变化为不典型结晶，约在月经周期的第22天转为椭圆体。排卵后受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查可发现结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。临床上根据宫颈粘液检查，可了解卵巢的功能状态。

一、采取子宫颈粘液标本的方法

用阴道扩张器暴露子宫颈，以消毒棉球或棉签将子宫颈外口擦净，随后用干燥的长弯钳或皮试用1ml注射器(去针头)在子宫颈口内约0.5cm处取样。取样时需注意：

①器械要干燥，以免水内含有电解质或其他杂物影响结果。

②勿损伤子宫颈组织，以免引起出血影响结晶的形成。

③取样时测定拉力，观察粘液形态，随后把它顺同一方向平铺在玻片上，然后让载玻片的标本在室温内自然干燥，或用低温烘干，在干燥后必须立即用低倍显微镜检查。

二、子宫颈粘液评分法

㈠羊齿状结晶试验  

根据雌激素分泌量的多少而分类，目前主要分4型，包括非典型结晶和椭圆体，后者提示有孕酮影响。

I型：最典型的羊齿植物叶状结晶，主梗粗硬，分枝密而长达3～4级。 

Ⅱ型：类似Ⅰ型，但稍软，有些似树枝压雪后的形态，分枝较少而短。

Ⅲ型：非典型、干枝皆细小的结晶体，分枝少，有时似金鱼草样。

Ⅳ型：主要为椭圆形或梭形物体，长轴顺同一方向排列成行。每个椭圆体比细胞长2～3倍，但稍狭窄、透明，有结晶折光现象，典型黄体期片型。

㈡宫颈粘液评分标准

宫颈粘液评分法（Insler法）

㈢宫颈粘液评分的临床意义　

宫颈粘液评分表中每项0～3分，总分最高12分，＜5分宫颈粘液分泌差，7～9分宫颈粘液分泌欠佳，10～12分宫颈粘液分泌良好，接近排卵。

排卵的监测（三）：阴道超声监测排卵

阴道超声检查（TVS）具有操作安全、快速的特点，且阴道探头距离子宫、卵巢距离近，用高频探头图像质量和分辨率提高，同时避免腹壁脂肪的影响、充盈膀胱的不适感和因膀胱充盈不佳对结果判断的影响。TVS明显提高了卵巢间质回声异常及多囊性改变的检出率，因此在监测排卵中已取代了经腹部超声检查（TAS）。

一、卵泡的情况

卵泡可分为始基卵泡、初级卵泡（窦前卵泡）、次级卵泡（窦状卵泡）和囊状卵泡（成熟卵泡）。由于始基卵泡和初级卵泡一般在0.2mm以下，超声无法显示，所以超声能监测到的卵泡均为次级卵泡之后的，直径多＞2mm。

在月经第3～5天，超声可在卵巢内探及小卵泡的暗区回声，此时如果卵巢增大，每侧有＜10mm的卵泡超过12个则提示多囊卵巢可能，促排卵时需要预防卵巢过度刺激综合征（OHSS）；若卵巢较小，以实质回声为主，每侧窦卵泡少于3个，则提示卵巢储备能力较差；若发现卵巢肿物需明确诊断。

二、正常自然周期卵泡发育的超声表现

月经周期10天内卵泡生长速度较慢，每天生长0.5～1mm，10天后每天增长1～2mm，排卵前3天每日增长2～3mm。

1．卵泡数目的测量  每个月经周期的开始均有多个卵泡同时发育，但通常仅有1个卵泡发育成熟并排卵，其他卵泡相继闭锁。在周期第10天开始监测的卵泡，只需测量并记录其超过10mm以上的卵泡大小及数量，小于10mm的卵泡只作数量记录，无需测量其大小。

2．优势卵泡  超过14mm以上的卵泡称为优势卵泡（主卵泡）。优势卵泡及卵巢体积随着月经周期逐渐增大，排卵前的卵巢体积比卵泡早期的明显增大，优势卵泡至排卵前1天达最大值，最大直径可达26mm，平均19.79±4.87mm。

3．成熟卵泡的超声图像特征  卵泡达18mm以上，外形饱满，呈近似圆形，张力好，透声性好（呈无回声），内壁薄而清晰，有的卵泡可有卵丘征，卵泡位于卵巢表面，且其无明显卵巢组织覆盖，并向外突出，随时准备排卵。

4．Pieker等认为有以下两个超声征象则预示即将排卵

①卵泡周围出现低回声晕，提示排卵将在24小时之内。

②卵泡内发生一圆齿状形结构，此征发生在排卵前6～10小时。

另有研究，20%～30%的周期中在直径18mm以上的卵泡内见到一个突入卵泡腔的中等回声的卵丘，预示将于36小时之内发生排卵。

5．已排卵的超声标志 

①成熟卵泡消失或者明显缩小。

②卵泡内壁塌陷、边缘皱缩，外壁增厚、毛糙、呈锯齿状，内见不规则液性暗区，并见充满细小弱光点，说明早期血体形成。

③子宫内膜“三线征”消失，约有半数以上的受检者在子宫直肠窝内见小量液性暗区，为0.6～22.5px不等，约2～3天消失。

三、卵泡异常发育的超声表现

1．小卵泡周期或无卵泡发育  卵泡生长缓慢或未见卵泡发育，双侧卵巢内见卵泡的小囊状暗区回声，直径＜5mm的小圆形无回声区，在随访过程中不见其逐渐增大。

2．无优势卵泡形成  即使卵巢中有卵泡发育，但达不到优势卵泡大小（直径≥14mm），在随访过程中不见卵泡逐渐增大，卵泡张力不大，卵泡＜14mm，甚至＜10mm便开始萎缩，透声性差，以后逐日缩小、闭锁或卵泡内出现声点，逐日增多而出现实化征即黄素化。

3．卵泡囊肿  卵泡生长发育至成熟卵泡大小，但超声连续监测下，无排卵现象，卵泡持续存在或进一步增大，大者可≥40mm。月经来潮后开始萎缩，亦称非赘性卵巢囊肿。

4．未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）

①卵泡增大至18～24mm后48小时不破裂，或HCG注射48小时后B超检查卵泡仍然没有塌陷或消失、反而继续增长。

②卵泡持续存在或增大，卵泡内可出现点状均匀的中强度回声，或卵泡内呈张力较大的囊实性或网格状回声。不破裂卵泡黄素化（LUF）速度快，在LH峰后急剧增大且持续到下次月经来潮前1～2天才消失，有的可增大至直径7～200px，经期可消失，有的甚至持续存在2～3个月才消失。

③子宫直肠凹未见明显液体潴留。